取扱事例一覧

事例紹介:症状が残っているのに事故後2ヶ月で治療費打切り

「まだ痛いのに治療費打切り、通院は続けられないの?」

【概要】

●依頼者

40代男性 会社員

●ご相談内容

交差点で一時停止中、後ろから来た車に追突された。
事故発生から二日後、整形外科を受診し、
外傷性頸部症候群、頸椎捻挫、腰椎捻挫、胸椎捻挫の診断を受ける。
その後は、仕事帰りに接骨院に通院していた。
現在、通院期間は2ヶ月程度。相談時点で、まだ痛みは残っている。
しかし、相手方任意保険会社からは
「今月分までしか治療費は払えない」と言われた。
私としては、症状が残っている以上は通院を継続したいのだが、
今後の治療費は自分で負担するしかないのだろうか。

【行政書士による解説】

●治療費打切りと言われたら

本事案は、一旦は任意保険会社の負担で治療を受けていたものの、
まだ症状が残っているのに、一方的に治療費の打切りを宣告されてしまった、
というものです。

事故後の治療は、将来の日常生活に影響を及ぼす大切なもの。
通院を継続することで症状が良くなる見込みが残っているのならば、
治療を受けるに越したことはありません。

任意保険会社は、被害者の毎月の治療状況を見て、治療費打切りを宣告してきます。

しかし、任意保険会社と自賠責保険の間で、治療費の支払可否の判断について、
微妙にズレがあるケースもしばしば見受けられます。

そうした場合であれば、自賠責保険への被害者請求に切り替えることで、
保険を利用した通院を継続できる可能性があります。

●被害者請求の際の注意点

しかし、被害者請求したから必ず通院が継続できるわけでもありません。
任意保険による対応から自賠責保険への被害者請求に切り替える際は、
下記の点に注意が必要です。

①治療費は、原則として被害者が一旦立替える
被害者請求の場合、任意保険のように「窓口負担ゼロ」とはいきません。
原則として、被害者自身が治療費を立替え、後から返してもらう形式をとります。

②自賠責保険には支払限度額がある
本事例の場合、「傷害に係る損害」の請求となり、その支払限度額は120万円です。
※過失割合が7割以上と認定されると2割減額され、限度額は96万円となります。
この120万円は、治療費だけではなく、通院慰謝料や休業損害等を含めたものとなります。
治療が長引き、損害額の合計が120万円を超えてしまった場合、それ以上の支払いを
求めることはできません。
そのため、治療が長引くことが想定される場合は、健康保険の利用も検討すべきです。
(治療方針については、通院先とご相談いただくこととなります)

なお、自賠責保険で賄いきれない分の損害は任意保険会社に請求することとなります。
任意保険に請求する際は、多くの場合、弁護士の先生に依頼した方がスムーズです。
また、支払限度額内で治療終了できた場合でも、任意保険会社に請求できる分が残っていないか、
弁護士の先生へのご相談をお勧め致します。
※弊所では任意保険への請求・損害額の算定は承っておりません。

③被害者請求してもなお、治療費が支払われないこともある
既に述べましたが、被害者請求して必ず治療費が支払われるわけではありません。
審査の結果、「支払不能」という回答が返ってくる可能性も考えられます。
支払不能となる理由は事案によって様々です。個別にご相談ください。

【ご相談後の流れ】

上記注意点についてご説明し、ご納得いただいたうえでの受任となりました。
結果として、半年程度(治療費打切り後4か月程度)の治療費が認められました。
お客様の症状も、日常生活に概ね支障がないレベルまで回復しました。
手続終了後、自賠責保険を超える部分の請求についてご相談いただくため、
弁護士の先生に引継ぎを行いました。

【終わりに】

まだ症状が残っているのに治療費打切りを宣告されると、
「どうしたらいいんだ?」
「この痛みを抱えたまま働き続けないといけないのか…」
など、暗い気持ちになってしまうと思います。
でも、まだあきらめないでください。
自賠責保険を活用することで、よりよい解決を迎えられる可能性があります。
泣き寝入りしてしまう前に、ぜひ一度ご相談いただければ幸いです。

上記事例の他、取り扱い実績多数。
どんな些細なご相談でも承ります。
ご相談の際は無料相談メールフォームもしくは011-376-0894 担当 鶴見 まで

事例紹介:保険会社に後遺障害の手続を任せたら非該当。納得ができない。

「後遺障害の手続を保険会社に任せたら、非該当。こんなに痛くてつらいのに、納得できない。」
※「非該当」から「後遺障害第14級9号」が認定された事例

【概要】

●依頼者

20代男性 会社員

●ご相談内容

赤信号で停車中、後ろから来た車に追突され、そのはずみで前方の車両にも衝突した。
いわゆる「玉突き事故」の真ん中にいた状況。
そのまま救急搬送され、頸椎捻挫と診断される。
事故翌日以降は、自宅近所の外科医院に通院。
約7か月の治療を受け、症状固定。

後遺障害の手続は、任意保険会社に任せる形(事前認定)で行った。
結果は「非該当」。
しかし、未だ日常生活に支障が出るレベルで、首・腰の痛みが残っている。

非該当という結果にはとても納得できない。
異議申し立てが可能と聞いたが、また保険会社に任せるのは不安なので、
専門家に相談した。

【行政書士による解説】

●後遺障害の手続

交通事故から概ね半年以上経過して「症状固定」の診断を受けると、
その後、保険会社から治療費の支払いは受けられません。

後遺障害等級認定のための手続を行い、認定された等級に応じた補償を受け、
事故は原則として「解決」されます。

今回はその後遺障害等級認定手続を、相手方任意保険会社にお任せする方法で行いました。
このやり方は、一般に「事前認定」と呼ばれます。
手間がかからない一方、状況によってはデメリットもあり、
本件は、そのデメリットが如実に現れてしまった事案といえます。

●事前認定のデメリット

今回行われた「事前認定」とは、
任意保険会社が後遺障害の手続をいわば「代行」してくれるものです。
被害者は病院で「後遺障害診断書」を書いてもらうだけでよく、
あとの必要書類は任意保険会社が用意して、審査機関に送付してくれます。

確かに手間はかかりません。しかし、多くの案件を処理する関係からか、、
必要最低限の書類の提出だけで済まされる傾向があるようです。
「もう少し丁寧な書類があれば認定されたかもしれないのに…」
という事例を、行政書士として沢山目にしてきました。

後遺障害の審査は、原則として書面のみ(醜状障害を除く)。
書面に書かれていないことは「存在しないもの」として扱われます。
だから、後遺障害の手続に際しては、審査機関に正確な情報が伝わるよう、
丁寧な書類作成が求められるべきです。

審査機関にあるがままの症状が伝わりづらい。
これは、「痛み」「しびれ」などの目に見えない症状で悩む被害者にとって、
大きなデメリットとなります。

●結果に納得がいかない場合は?

今回のように、審査結果に納得ができない場合、再申請(異議申し立てと呼ばれます)が可能です。

なお、再申請を事前認定で行うこともできます。
ただし、その場合はやはり任意保険会社にお任せする形となり、
保険会社がどのような追加資料を提出してくれるかはわかりません。
今回は、いちど「非該当」の結果が出ている以上、
ご相談者様が「また保険会社任せでもよいのか…?」とご不安になるのも無理はありません。

保険会社任せが不安な場合「被害者請求」という方法もあります。
被害者請求であれば、資料を自分側で用意することができます。
そのため、手続前に、提出書類を存分にチェックすることが可能です。
しかし後遺障害等級の認定基準は公にされておらず、被害者ひとりでは
「何をチェックすればいいのか」わからない場合がほとんどかと思います。

この点、弊所では過去の認定実績に基づく、
症状を「あるがまま」伝える資料作成が可能です。

異議申立を検討される際は、是非ご相談下さい。

【ご相談後の流れ】

後遺障害手続(異議申立)を受任後、主治医との面談を行い、
依頼者様の症状を審査機関に正確に伝える追加資料を作成、
自賠責保険会社に被害者請求で再申請を行いました。
結果「局部に神経症状をのこすもの」として、
後遺障害第14級9号が認められました。

手続後は、弁護士の先生への引継ぎを行いました。

【終わりに】

後遺障害の手続においては、一度で適正な評価が得られない可能性も大いにあり得ます。
今回は、被害者の現状を丁寧に伝える資料作成によって、良い結果を得ることができました。
諦めてしまう前に、一度ご相談ください。

上記事例の他、取り扱い実績多数。
どんな些細なご相談でも承ります。
ご相談の際は無料相談メールフォームもしくは011-376-0894 担当 鶴見 まで

事例紹介:死亡事案で、過失が高く保険会社が対応してくれないケース

「息子が事故で亡くなった。でも、息子の過失が高くて、保険会社が対応してくれない…」

【概要】

●依頼者

50代 女性

●ご相談内容

18歳の息子が交通事故に遭い、救急搬送された後、
懸命の救命措置も空しく、3日後、亡くなった。

息子の過失が高いため、相手方任意保険会社は対応してくれず、
後日書類が送られてきて、「自分で被害者請求してください」とだけ言われた。

なかなか気持ちの整理がつかず、手続しないまま一年が過ぎた。
ただ、病院の治療費が未払いとなっていることもあり、
いつまでもこのままにしておくわけにはいかないと思っている。
被害者請求の手続について相談したい。

【行政書士による解説】

●家族が亡くなって、冷静に手続できるか

突然、家族が交通事故で亡くなってしまったら…
そのショック、悲しみは計り知れるものではありません。
まして、そんな状況下で冷静に事務手続を進めるというのは、
至難の業と言えるかもしれません。

また、人が亡くなると、葬儀等、やらなければならないことが
山のように発生して、しばらくは忙殺されます。、
そんな中、「自賠責保険への請求」という、
いかにも面倒に思える手続きが後回しになってしまったとしても、
一概にそれを責めることはできないと思います。

●病院からの高額な請求、自腹を切るしかないのか…?

今回の事例で最も注目すべきポイントは「過失」です。
他のページでも解説していますが、被害者側の過失が高い場合は、
任意保険会社が通常通りの対応をしてくれないケースがしばしば見受けられます。

任意保険会社が対応してくれない以上、救命措置に要した費用は遺族に請求されます。

しかし、今回の事例では治療費が約100万円(自由診療の場合の金額)に及びました。
仮に健康保険を適用させたとしても、遺族の経済事情によっては、簡単に支払うことができない金額です。
また、諸事情により、被害者側の人身傷害保険を利用することもできない状況でした。
被害者側の過失が高い死亡事案においては、治療費がかなり深刻な問題となり得ます。

本事例のようなケースで、自賠責保険はその真価を発揮します。
自賠責保険(強制保険)においては、相手方に1割でも過失が認められるような事例であれば、
治療費や慰謝料等の補償を受けることが可能です。
補償を受けるために必要なのが、被害者請求(自賠責法第16条に基づく請求)です。
※自賠責保険においては、手続の過程で審査機関によって過失割合が判定されます。
(弊所にて過失割合の判断を行うことはありません)。

今回の場合、自賠責保険からは死亡に係る損害(支払限度額3000万円)と、
死亡に至るまでの傷害(治療費等。支払限度額120万円)を請求可能です。
※認定された過失割合によっては、「重過失減額」が適用され、支払限度額が減額される場合があります。

●被害者請求のやり方は…

本事例においては、相手方任意保険会社は、自社では対応できない旨を伝え、
被害者請求用の書式を遺族に送り、「自分で被害者請求してください」とだけ伝えたようです。

本事例に限らず、任意保険会社が対応できないケースでは、「被害者請求してほしい」と言うものの、
その詳しい方法については教えてもらえなかった、というパターンが多いように見受けられます。
自賠責保険と任意保険が別会社というケースも多いので、やむを得ない部分もあるかとは思いますが、
被害者としては不親切に感じる部分ではないでしょうか。

まして今回は、未来あるお子さんが亡くなってしまったという痛ましい事案。
書式を送られたとしても、じっくりと目を通す気持ちにはなりづらいものでしょう。

【ご相談後の流れ】

ご相談を受け、被害者請求手続きを受任しました。
今回は請求権者が複数いらっしゃる事案でしたので、その全員から委任状を頂き、
自賠責保険会社への被害者請求を行いました。

依頼者様および他のご遺族様には慰謝料等が支払われ、
未払いとなっていた病院の治療費も無事支払われました。

手続終了後は、自賠責保険の支払限度額を超えて支払われるべき
ものが無いかの確認のため、弁護士の先生へ引継ぎを行いました。

本事案において、被害者請求は、交通事故が真の意味で「解決」を迎えるための
重要な第一歩でした。

依頼者様の、ご家族の死を乗り越えて前を向こうとしたそのお気持ちが、
事故を解決に導いたものと考えます。

【終わりに】

●あまり放置しすぎるのは厳禁

今回は事故から1年以上経過した案件でしたので、
時効の問題についても触れておきます。

自賠責保険への請求期限は、下記の通りです。
傷害に係る損害(治療費、入通院慰謝料など):事故翌日から起算して3年
後遺障害に係る損害:症状固定日翌日から起算して3年
死亡に係る損害:死亡日翌日から起算して3年

本事例の場合、死亡から約1年程度での請求でしたので、十分に間に合うタイミングでした。

場合によっては、同様の事例で、
「治療費を自分で立て替えて、被害者請求しないまま時間が経過してしまった」
というケースも考えられるかと思います。
「あの時払った治療費は返ってくるのか?」といった疑問があれば、是非お気軽にご相談ください。

●ご家族の「死」と向き合うために

冒頭で申し上げた通り、大切なご家族が突然亡くなった状況で
冷静に手続ができる方はそうそういらっしゃいません。
手続での面倒事は、是非専門家である行政書士にお任せください。
行政書士として、ご遺族のお手間、ご心労を少しでも減らすため、
手続の面からお手伝いできれば何よりの幸いです。

上記事例の他、取り扱い実績多数。
どんな些細なご相談でも承ります。
ご相談の際は無料相談メールフォームもしくは011-376-0894 担当 鶴見 まで